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15/05/2006
O que é preciso saber sobre Influenza Aviária

1) O que é influenza aviária?
A influenza aviária, ou gripe das aves, é uma doença animal contagiosa, causada por vírus que normalmente infectam apenas aves e, menos comumente, suínos. Os vírus da influenza aviária são bastante específicos da espécie, mas em casos raros têm cruzado a barreira de espécies e infectado seres humanos.

Nas aves, a infecção pelo vírus de influenza aviária causa duas formas principais de doença, diferenciadas por extremos de baixa e alta virulência. A forma conhecida como “de baixa patogenicidade” geralmente causa apenas sintomas leves (penas arrepiadas, queda na produção de ovos) e pode até nem ser detectada. A forma “de alta patogenicidade” é bem mais dramática. Ela se dissemina muito rapidamente entre as aves, causa doença que afeta vários órgãos internos e causa uma mortalidade que beira os 100%, freqüentemente em 48 horas.

2) Que vírus causam a doença de alta patogenicidade?
Há 16 subtipos de hemaglutininas (H1 a H16) e 9 subtipos de neuraminidases (N1 a N9) de vírus da Influenza A*. Pelo que se sabe, apenas os vírus dos subtipos H5 e H7 causam a forma altamente patogênica da doença. No entanto, nem todos os vírus das cepas H5 e H7 são de alta patogenicidade e nem todos causam doença severa nas aves.

Pelo conhecimento atual, os vírus H5 e H7 são introduzidos nas aves na forma de baixa patogenicidade. Quando se permite que circulem nos plantéis, eles podem sofrer mutação, normalmente em poucos meses, para a forma altamente patogênica. Esta é a razão pela qual a presença do vírus H5 ou H7 nas aves deve ser, sempre, motivo de preocupação, mesmo quando os sinais iniciais de infecção são leves.

1 – Os vírus da influenza aviária são agrupados em três tipos, designados A, B e C. Os vírus A e B causam preocupação para a saúde humana. Apenas os vírus do tipo A podem causar pandemias.

2 – As cepas, ou subtipos, H são epidemiologicamente mais importantes, já que comandam a habilidade do vírus de se unir e penetrar nas células, onde a multiplicação do vírus ocorre. As cepas N comandam a liberação dos novos vírus recém-formados nas células.

3) As aves migratórias disseminam os vírus de alta patogenicidade?
O papel das aves migratórias na disseminação da influenza aviária altamente patogênica ainda não foi inteiramente compreendido. As aves aquáticas silvestres são consideradas reservatório natural de todos os vírus do tipo A. Há séculos elas são portadoras dos vírus da influenza sem que eles lhes causem problemas aparentes. Elas também são conhecidas por hospedar vírus das cepas H5 e H7, mas normalmente os de baixa patogenicidade. Evidência circunstancial sugere que as aves migratórias introduzem nas aves domésticas os vírus H5 e H7 de baixa patogenicidade. Eles, depois, sofrem mutação para a forma de alta patogenicidade.

4) O que os atuais focos da doença têm de incomum?
Surgidos no sudeste da Ásia no final de 2003, os atuais focos de influenza aviária de alta patogenicidade são os maiores e mais severos já registrados. Nunca antes na história da doença tantos países foram simultaneamente infectados, o que resultou na perda de milhões de aves.

O agente causador, o vírus H5N1, demonstrou ser particularmente persistente. Apesar da morte ou destruição de aproximadamente 150 milhões de aves, ele é agora considerado endêmico em muitas partes da Indonésia, Vietnã, em algumas partes do Camboja, China, Tailândia e possivelmente na República Democrática do Laos. O controle da doença ainda deve demorar alguns anos.

O vírus H5N1 também causa particular preocupação no tocante à saúde humana, como se explica a seguir:

As aves aquáticas silvestres são consideradas reservatório natural dos vírus do tipo A e têm carregado os vírus por séculos sem causar danos.

Os atuais focos, que surgiram no sudeste da Ásia no meio de 2003, são os maiores e mais severos já registrados.

O H5N1 em frangos apresenta dois riscos para a saúde humana: risco de infecção direta e mutação do vírus, adquirindo a capacidade de transmissão de pessoa para pessoa.

As pessoas são infectadas pela gripe aviária através do contato direto com frangos infectados ou com superfícies e objetos contaminados por suas fezes.

5) Que países tiveram aves afetadas?
Entre dezembro de 2003 e fevereiro de 2004, foram reportados focos causados pelo vírus H5N1em oito nações asiáticas (listadas em ordem cronológica): Coréia do Sul, Vietnã, Japão, Tailândia, Camboja, Laos, Indonésia e China. A maioria destes países nunca havia registrado um foco de influenza altamente patogênica em sua história.

No início de agosto de 2004, a Malásia divulgou seu primeiro foco de H5N1, tornando-se a nona nação asiática infectada. A Rússia reportou seu primeiro foco no final de julho de 2005, seguida pelo Cazaquistão no início de agosto. Ambos países tiveram registro de mortalidade de aves selvagens causada pelo H5N1. Quase simultaneamente, a Mongólia detectou o vírus em aves migratórias mortas. Em outubro de 2005, o H5N1 foi confirmado na Turquia e Romênia. Focos em aves domésticas e migratórias estão sob investigação em outros locais.

Japão, Coréia do Sul e Malásia anunciaram que controlaram o vírus e agora são considerados livres da doença. Em outras áreas infectadas os focos permanecem, com graus variados de gravidade.

6) Quais são as implicações para a saúde humana?
A persistente disseminação do H5N1 nas aves apresenta dois riscos principais para a saúde humana.

A primeira é o risco de infecção direta, o vírus podendo passar das aves para os humanos, o que ocasionaria doença muito severa. Entre os poucos vírus de influenza aviária que cruzaram a barreira da espécie e infectaram humanos, o H5N1 causou o maior número de casos de doença severa e de mortalidade. Diferentemente da gripe sazonal normal, cuja infecção causa apenas sintomas respiratórios leves na maioria das pessoas, a doença causada pelo H5N1 segue um caminho clínico agressivo e pouco comum, com rápida deterioração e alta letalidade. Pneumonia viral e falência múltipla de órgãos são comuns. No foco atual, mais de metade dos infectados pelo vírus morreram. A maioria dos casos acometeu crianças e jovens considerados saudáveis.

Um segundo risco, de preocupação ainda maior, é que o vírus – tendo oportunidade para isso – sofra mutação e adquira uma forma altamente infecciosa para os humanos, daí se disseminando facilmente de pessoa para pessoa. Tal mudança poderia marcar o início de um foco global - uma pandemia.

7) Onde ocorreram os casos humanos da doença?
No foco que vem desde 2003, casos humanos – laboratorialmente confirmados – foram reportados em quatro países: Camboja, Indonésia, Tailândia e Vietnã.

Hong Kong já teve dois focos da doença. Em 1997, na primeira vez em que se registrou infecção humana causada pelo H5N1, o vírus infectou 18 pessoas e causou a morte de 6 delas. No início de 2003, o vírus causou duas infecções, com uma morte, numa família de Hong Kong que havia viajado para o sul da China.

8) De que forma o homem pode ser infectado pelo vírus?
Somente através do contato direto com aves já infectadas ou, então, pelo contato com superfícies ou objetos contaminados pelas fezes de aves infectadas. Até agora, a quase totalidade dos casos humanos da doença ocorreu em zonas rurais ou suburbanas e em áreas onde os moradores mantêm pequenas criações ao ar livre, permitindo aos animais entrarem nas casas e viver em íntimo convívio com os moradores ou freqüentarem os espaços onde as crianças brincam. Como as aves infectadas expelem grandes quantidades de vírus através das fezes, essa promiscuidade facilita extraordinariamente a contaminação.

Além disso, como grande parte das famílias asiáticas depende da criação de aves para a subsistência e a alimentação, é comum venderem ou, então, abaterem e consumirem aquelas aves que apresentem algum sinal de doença – uma prática cultural difícil de mudar. Tudo isso potencializa o risco de infecção do homem, pois está provado que a exposição ao vírus aumenta durante o sacrifício, depenagem, retirada das vísceras e cozimento. Não existe qualquer evidência de que aves ou ovos adequadamente cozidos sejam fonte de infecção.

9) O vírus se dissemina com facilidade para os humanos?
Não. Embora mais de 100 casos humanos de contaminação já tenham sido registrados no surto atual, este é um número pequeno comparado ao imenso número de aves afetadas e às inúmeras possibilidades de exposição humana, principalmente nas áreas onde são comuns as pequenas criações domésticas, de fundo de quintal. E até hoje não se sabe porque razão, tendo exposições similares, algumas pessoas se infectam e outras não.

10) E a possibilidade de uma pandemia?
Para ocorrer, uma pandemia precisa reunir três condições: surgir uma nova cepa do vírus da influenza; infectar humanos, causando doença severa; e se disseminar facilmente entre pessoas. O vírus H5N1 reúne as duas primeiras condições: é novo entre os humanos (nunca circulou amplamente entre as pessoas) e revelou-se capaz de infectar mais de uma centena de pessoas, matando acima de 50% E ninguém tem imunidade a um vírus do tipo do H5N1.

Os pré-requisitos para o início de uma pandemia já se encontram presentes, exceto um: o estabelecimento de uma transmissão fácil e prolongada entre humanos. O risco do H5N1 adquirir essa habilidade persistirá enquanto houver possibilidade de ocorrerem infecções humanas. Estas possibilidades, por sua vez, persistirão enquanto o vírus continuar circulando entre os humanos – uma situação que pode se estender pelos próximos anos.

11) O que é preciso para o H5N1 se tornar um vírus pandêmico?
O vírus pode ampliar seu grau de transmissibilidade entre humanos através de dois mecanismos. O primeiro é um “reagrupamento” pelo qual haja uma troca de material genético entre os vírus aviário e humano, durante uma co-infecção de um humano ou suíno. Esse reagrupamento pode resultar em um vírus pandêmico inteiramente transmissível, capacidade denunciada pelo surgimento repentino de casos com explosiva disseminação.

O segundo mecanismo é um processo mais gradual de mutação “adaptativa”, pela qual - através de subseqüentes infecções em humanos - o vírus vai aumentando sua capacidade de aglutinação às células humanas. A mutação “adaptativa” expressa inicialmente por pequenos grupos de casos humanos com alguma evidência de transmissão de pessoa para pessoa, provavelmente daria ao mundo algum tempo para tomar medidas de defesa.

12) Qual é a importância da limitada transmissão de humano para humano?
Embora raros, há exemplos da transmissão de humano para humano do vírus H5N1 e de outros vírus da influenza aviária. Eles ocorreram em associação com surtos da doença em aves e não devem ser motivo de alarme. Em nenhuma instância, o vírus se disseminou além da primeira geração de contatos próximos ou causou doença na comunidade em geral. Os dados sobre estes incidentes sugerem que a transmissão requer contato muitíssimo próximo com uma pessoa doente.

Tais incidentes devem ser investigados a fundo, mas – mesmo se considerando que as pesquisas indicam ser muito limitada a transmissão de humano para humano – não mudarão a avaliação geral da OMS sobre o risco de uma pandemia. Há um significativo número de casos de infecção por gripe aviária ocorrendo entre membros próximos de uma mesma família. E, normalmente, é impossível determinar se houve transmissão de pessoa para pessoa, sobretudo se levado em conta que, além do contato mútuo, os membros da família estão expostos aos mesmos animais e ao mesmo meio-ambiente.

13) Quão sério é o atual risco de pandemia?
O risco de uma pandemia de influenza é grave. Como o vírus H5N1 se encontra amplamente disseminado por grandes áreas da Ásia, persiste o risco de ocorrerem mais casos humanos. E cada caso humano adicional dá ao vírus uma oportunidade de aumentar o grau de transmissibilidade entre humanos e, assim, se transformar numa cepa pandêmica. A recente disseminação do vírus em aves domésticas e selvagens para novos locais amplia as chances de ocorrerem casos humanos. Por enquanto, nem o momento nem a severidade da próxima pandemia podem ser previstos, mas a probabilidade de que ela ocorra está aumentando.

14) Há outros motivos para preocupação?
Sim. Vários.
- Patos domésticos, que podem excretar grandes quantidades de vírus altamente patogênicos sem demonstrar sinais da doença, vêm atuando como “reservatório silencioso” do vírus e perpetuando a transmissão para outras aves. Isto aumenta ainda mais a complexidade dos trabalhos de controle e acende um sinal de alerta para que os humanos evitem comportamentos de risco.

- Quando comparados com os vírus H5N1 de 1997 e do início de 2004, os H5N1 que circulam atualmente são mais letais para ratos e cobaias infectados, além de sobreviverem por mais tempo no meio ambiente.

- O H5N1 aparenta ter expandido sua gama de hospedeiros, infectando e matando espécies de mamíferos antes consideradas resistentes à infecção causada pelos vírus da influenza aviária.

- O comportamento do vírus em seu hospedeiro natural, as aves aquáticas selvagens, pode estar mudando. A morte de mais de 6 mil aves migratórias na primavera de 2005, numa reserva natural da China, causada pelo H5N1, é fato incomum e provavelmente sem precedentes. No passado, sabe-se de apenas duas grandes epidemias em aves migratórias, causadas por vírus altamente patogênicos: na África do Sul em 1961 (H5N3) e em Hong Kong no inverno de 2002-2003 (H5N1).

15) Porque as pandemias são tão temidas?
As pandemias de influenza (gripe) são ocorrências singulares capazes de, virtualmente, infectar todos os países. Uma vez iniciada a disseminação internacional, torna-se impossível deter uma pandemia, pois ela é causada por um vírus que se dissemina rapidamente por tosse ou espirro. O fato de pessoas infectadas disseminarem o vírus antes mesmo do aparecimento de sintomas, aumenta o risco da disseminação mundial através de viajantes de aviões assintomáticos.

A severidade da doença e o número de mortes ocasionadas por um vírus pandêmico variam muito, e não podem ser previstas antes do surgimento do vírus. Na melhor das hipóteses, supondo que o novo vírus cause doença leve, o mundo ainda poderia ter de 2 a 7,4 milhões de mortes (números projetados a partir de dados obtidos na pandemia de 1957). As projeções para um vírus mais virulento são piores. A pandemia de 1918, de letalidade excepcional, matou no mínimo 40 milhões de pessoas. Nos Estados Unidos, a taxa de mortalidade por essa pandemia girou em torno de 2,5%.

Uma pandemia causa grande aumento no número de pessoas necessitadas de cuidados médicos ou de tratamento hospitalar, sobrecarregando temporariamente os serviços de saúde. Altas taxas de faltas no trabalho podem também interromper serviços essenciais, como os de segurança pública, transportes e comunicações. Como toda a população é altamente suscetível a um vírus como o H5N1, a incidência da doença pode aumentar rapidamente em comunidades específicas. Isto significa que as divisões sociais e econômicas podem ser temporárias. Elas podem, no entanto, ser ampliadas nos sistemas de comércio internaciona, hoje extremamente interligado e interdependente. Baseando-se na experiência do passado, uma segunda onda de disseminação global poderia ser antecipada em um ano.

Uma vez que todos os países estão sujeitos a enfrentar situações emergenciais durante uma pandemia, as oportunidades de assistência mútua - como tem ocorrido nos desastres naturais (tsunamis, terremotos) ou focos localizados de doenças - podem ser antecipadas uma vez que a disseminação internacional já começou e os governos enfocam a proteção das populações domésticas.

16) Quais são os sinais de que uma pandemia está se iniciando?
O sinal de alerta mais importante é a detecção de grupos de pacientes próximos (no tempo e no espaço) com sintomas clínicos de influenza, já que isto sugere que a transmissão entre humanos está ocorrendo. Pelas mesmas razões, a detecção da doença em trabalhadores da área da saúde que estejam cuidando de pacientes com H5N1 sugeriria transmissão de humano para humano. Se vier a ocorrer, a detecção deste tipo de caso deve ser seguida de imediata investigação a campo de todo caso passível, para se confirmar o diagnóstico, identificar a origem e determinar se a transmissão humano-humano está se efetivando.

Estudos virais, conduzidos por laboratórios de referência da OMS, podem corroborar as investigações a campo através da identificação de mudanças genéticas (e outras) que indiquem uma habilidade maior em infectar humanos. Esta é a razão pela qual a OMS pede aos países, insistentemente, que compartilhem os vírus com a comunidade de pesquisa internacional.

17) Qual é o status da produção e desenvolvimento da vacina humana?
Ainda não estão disponíveis vacinas humanas eficazes contra um vírus pandêmico. A cada ano são produzidas vacinas para a gripe da estação, mas estas não protegerão contra a influenza pandêmica. Embora vacinas contra o vírus H5N1 estejam em desenvolvimento em vários países, nenhuma delas está pronta para produção comercial e nenhuma vacina deve estar amplamente disponível vários meses depois do começo de uma pandemia.

Alguns experimentos clínicos atuais avaliam se as vacinas em teste proverão completa proteção e procuram determinar se diferentes formulações poderiam reduzir o volume de antígeno necessário (o que aumentaria a capacidade de produção). Uma vez que a vacina precisa combinar com o vírus pandêmico, a produção comercial em larga escala não começará até que o novo vírus surja e seja declarada a ocorrência de uma pandemia. A atual capacidade de produção global não chega perto da demanda esperada para uma pandemia.

18) Que medicamentos estão disponíveis para o tratamento?
Dois remédios (da classe dos inibidores das neuraminidases), oseltamivir (comercialmente conhecido por Tamiflu) e zanamivir (comercialmente conhecido por Relenza), podem reduzir a severidade e a duração da doença causadas pela influenza da estação. A eficácia dos inibidores de neuraminidases depende de sua administração até 48 horas depois do início dos sintomas. Para casos de infecção humana pelo H5N1, os remédios podem melhorar as chances de sobrevivência, se administrados preococemente. Mas há poucos dados clínicos sobre isso. Supõe-se que o vírus H5N1 seja suscetível aos inibidores de neuraminidase.

Uma classe mais antiga de medicamentos anti-virais - os inibidores das proteínas M2, amantadina e rimantadina – têm potencial de uso contra uma pandemia de influenza, mas a resistência a essas drogas pode se desenvolver rapidamente, limitando significativamente sua eficácia contra a influenza pandêmica. Algumas cepas de H5N1 ora circulantes são completamente resistentes a estes inibidores de M2. No entanto, se um novo vírus aparecer através de reagrupamento, os inibidores de M2 podem ser eficazes.

Para os inibidores de neuraminidase, os principais obstáculos – e eles são substanciais – envolvem capacidade de produção limitada e um preço que é proibitivamente alto para muitos países. Considerada a capacidade de produção atual, que recentemente quadruplicou, levará uma década para produzir oseltamivir suficiente para tratar 20% da população mundial. O processo de produção do medicamento é complexo, consome tempo e não é facilmente transferível para outros locais.

Até o momento, a maioria das pneumonias fatais observadas em casos de infecção pelo H5N1 foi resultado dos efeitos do vírus e não puderam ser tratadas com antibióticos. Apesar disso, como a influenza é geralmente complicada por infecção bacteriana secundária nos pulmões, os antibióticos podem salvar vidas no caso de uma pneumonia tardia. A OMS observa que é prudente os países assegurarem antecipadamente estoques adequados de antibióticos.

19) Pode-se prevenir uma pandemia?

Ninguém sabe com certeza. O melhor jeito de prevenir uma pandemia seria eliminar o vírus das aves. Mas é cada vez mais duvidoso que isto possa ocorrer em futuro próximo.

Através de uma doação da indústria, a OMS disporá, até o início de 2006, de um estoque de antivirais suficientes para o tratamento de 3 milhões de pessoas. Estudos recentes, baseados num modelo matemático, sugerem que esses medicamentos poderiam ser usados profilaticamente, perto do começo de uma pandemia, para reduzir o risco de aparecimento de vírus totalmente transmissíveis ou para atrasar sua disseminação em nível internacional, dessa forma ganhando-se tempo para aumentar o estoque das vacinas disponíveis.

O sucesso dessa estratégia, que nunca fui testada, depende de várias suposições sobre o comportamento inicial de um vírus pandêmico, que não pode ser conhecido de antemão.O sucesso também depende da excelência na capacidade de fiscalização e logística nas áreas inicialmente afetadas, combinadas com a habilidade de reforçar as restrições de circulação dentro e fora das áreas afetadas. Para aumentar as probabilidades de sucesso da intervenção precoce (usando o estoque de medicamentos antivirais da OMS), a vigilância nos países afetados precisa melhorar, particularmente no que diz respeito à capacidade de detectar grupos de casos próximos em tempo e lugar.

20) Que ações estratégicas são recomendadas pela OMS?
Em agosto de 2005, a OMS mandou a todos os países um documento descrevendo as ações estratégicas recomendadas (leia aqui) para responder à ameaça de uma pandemia de influenza aviária. As ações recomendadas visam a reforçar a prontidão nacional, reduzir as probabilidades de surgimento de um vírus pandêmico, melhorar o sistema de detecção precoce, adiar o início da disseminação internacional e acelerar o desenvolvimento da vacina.

21) O mundo está adequadamente preparado?
Não. Apesar de uma advertência antecipada que já tem mais de dois anos, o mundo permanece despreparado para enfrentar uma pandemia. A OMS tem incentivado todos os países a desenvolver planos de preparação, mas apenas 40 já o fizeram. A OMS também indicou que os países que tenham recursos adequados façam estoque de medicamentos antivirais para uso no início de uma pandemia. Cerca de 30 países estão comprando grandes quantidades destes medicamentos, mas os fabricantes não têm capacidade para atender os pedidos imediatamente. Na tendência atual, a maioria dos países em desenvolvimento não terão acesso a vacinas e medicamentos antivirais durante toda a pandemia.

Dados da Organização Mundial da Saúde
Tradução: Caroline Voigt - AviSite

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